Intenzívne svrbenie tela v tehotenstve, ktoré sa zhoršuje večer a v noci, môže byť viac než len nepríjemným symptómom – môže signalizovať cholestázu tehotenstva, závažnú pečeňovú poruchu vyžadujúcu okamžitú lekársku pozornosť. Diagnostikuje sa zvýšenými hladinami žlčových kyselín v krvi nad 10 µmol/L. Liečba zahŕňa podávanie kyseliny ursodeoxycholovej a starostlivé monitorovanie plodu s plánovaným pôrodom okolo 37. týždňa tehotenstva.
Tehotenská cholestáza postihuje približne 0,5-2% tehotenstiev v Európe, pričom výskyt je vyšší u žien severských národností a pri viacplodovom tehotenstve. Včasná diagnostika a liečba sú kľúčové pre bezpečnosť matky aj dieťaťa.
Čo je cholestáza v tehotenstve? Príčiny a rizikové faktory tehotenskej cholestázy
Cholestáza v tehotenstve (intrahepatálna cholestáza gravidarum - ICP) je pečeňová porucha charakterizovaná zníženým alebo úplne zastaveným prietokom žlče z pečene. Žlčové kyseliny sa hromadia v krvi namiesto toho, aby sa vylučovali do čriev.
Príčiny cholestázy v tehotenstve:
Genetická predispozícia (mutácie génov ABCB4, ABCB11) - ženy, ktorých matky mali cholestázu v tehotenstve, majú 12-krát vyššie riziko
Hormonálne zmeny - vysoké hladiny estrogénu a progesterónu ovplyvňujú funkciu pečeňových buniek
Viacplodové tehotenstvo - zvyšuje riziko 2-3 násobne kvôli vyšším hladinám tehotenských hormónov. Ženy, ktoré otehotneli po asistovanej reprodukcii, majú tiež mierne zvýšené riziko
Predchádzajúca cholestáza v tehotenstve
Ako sa diagnostikuje cholestáza v tehotenstve? V ktorom týždni tehotenstva sa môžu objaviť príznaky?
Príznaky sa najčastejšie objavujú v treťom trimestri tehotenstva, typicky medzi 28. a 32. týždňom. V niektorých prípadoch sa môžu príznaky objaviť už v druhom trimestri alebo dokonca v prvom.
Prvým a najcharakteristickejším príznakom je intenzívne svrbenie tela v tehotenstve bez viditeľných kožných zmien. Svrbenie dlaní a chodidiel je obzvlášť typické a často sa začína práve na týchto miestach.
Večerné svrbenie je charakteristické - mnohé ženy uvádzajú, že svrbenie sa výrazne zhoršuje večer a v noci, čo im znemožňuje spať. Intenzita svrbenia môže byť taká silná, že ženy si driapu kožu až do krvi.
V pokročilejších prípadoch sa môžu objaviť aj žltačka (zožltnutie kože a bielok očí), tmavý moč a svetlá stolica. Tieto príznaky sa však vyskytujú len u 10-15% žien s cholestázou.
Diagnostika tela zahŕňa fyzické vyšetrenie, pri ktorom lekár hľadá príznaky pečeňového ochorenia. Dôležité je vylúčiť iné príčiny svrbenia ako sú alergické reakcie, kožné ochorenia alebo parazitové infekcie.
Cholestáza tehotenstva - aké testy sa vykonávajú u pacientok s podozrením na ochorenie?
Pri podozrení na cholestázu v tehotenstve sa vykonávajú špecifické krvné testy zamerané na pečeňové funkcie a hladiny žlčových kyselín. Meranie celkových žlčových kyselín v sére je zlatým štandardom diagnostiky.
Zvýšené pečeňové testy v tehotenstve, konkrétne hladiny ALT (alanínaminotransferáza) a AST (aspartátaminotransferáza), sú často prvým laboratórnym nálezom. Hodnoty sú zvyčajne 2-10 násobne zvýšené oproti norme.
Základné laboratórne vyšetrenia:
Funkčné pečeňové testy (LFT): Krvné testy na meranie pečeňových enzýmov
Test žlčových kyselín: Špecifický test na meranie koncentrácie žlčových kyselín v krvi.
Ultrazvuk: Zobrazovacie vyšetrenia na vylúčenie iných ochorení pečene alebo komplikácií (napr. žlčové kamene alebo obštrukcia žlčových ciest)
Biopsia pečene: Vykonáva sa zriedkavo, ale v zložitých prípadoch sa môže zvážiť na posúdenie pečeňového tkaniva.
Hladina žlčových kyselín nad 10 µmol/L je diagnostická pre cholestázu v tehotenstve. Hodnoty nad 40 µmol/L sú považované za závažné a sú spojené s vyšším rizikom komplikácií.
Liečba cholestázy v tehotenstve. Úloha diéty a podporných odporúčaní
Liečba cholestázy v tehotenstve má za cieľ zmierniť príznaky u matky a znížiť riziko komplikácií u plodu. Kyselina ursodeoxycholová (UDCA) je liekom prvej voľby s dokázanou účinnosťou a bezpečnosťou.
Farmakologická liečba:
Kyselina ursodeoxycholová (UDCA) - Tento liek znižuje hladiny žlčových kyselín v krvi matky a zlepšuje svrbenie u 70-80% pacientok.
Suplementácia vitamínu K - Na prevenciu krvácavých komplikácií spôsobených zhoršeným vstrebávaním vitamínov rozpustných v tukoch.
Antihistaminiká - na symptomatickú úľavu od svrbenia
Diétne odporúčania:
Strava bohatá na antioxidanty (ovocie, zelenina)
Obmedzenie tučných jedál
Dostatočný príjem vlákniny
Vyhýbanie sa alkoholu
Chladené gélové obklady alebo kúpele vo vlažnej vode s pridaním ovsa môžu poskytnúť dočasnú úľavu od svrbenia. Vyhýbajte sa horúcim kúpeľom, ktoré môžu svrbenie zhoršiť.
Tehotenská cholestáza - dôsledky pre budúcu matku a dieťa
Tehotenská cholestáza predstavuje významné riziko pre plod, zatiaľ čo pre matku je prognóza zvyčajne dobrá. Najzávažnejšou komplikáciou je intrauterinná smrť plodu, ktorá sa vyskytuje v 1-2% prípadov.
Riziká pre plod:
Intrauterinná smrť plodu - riziko stúpa s hladinami žlčových kyselín. Pri hodnotách nad 100 µmol/L je riziko smrti plodu až 3-4%, preto sa odporúča skorší pôrod.
Predčasný pôrod (spontánny alebo indukovaný) - pred začiatkom 37. týždňa tehotenstva
Plodová tieseň - plod trpí nedostatkom kyslíka
Mekonium (= smolka - prvá stolica novorodenca) v plodovej vode - môže znamenať tieseň plodu alebo spôsobiť problémy s dýchaním po pôrode
Riziká pre matku:
Postpartálne (popôrodné) krvácanie (10-20% prípadov)
Recidíva v ďalších tehotenstvách (45-70%)
Mierne zvýšené riziko žlčových kameňov
Psychologický stres a úzkosť
Pre matku je cholestáza zvyčajne reverzibilná a príznaky vymiznú do 2-6 týždňov po pôrode. Pečeňové funkcie sa normalizujú bez trvalého poškodenia.
Ženy s cholestázou v tehotenstve majú mierne zvýšené riziko rozvoja žlčových kameňov a pečeňových ochorení v budúcnosti. Odporúča sa sledovanie pečeňových funkcií 6-8 týždňov po pôrode.
Často kladené otázky o cholestáze v tehotenstve (FAQ)
Aký je najčastejší príznak spojený s cholestázou v tehotenstve?
Najčastejším a najcharakteristickejším príznakom je intenzívne svrbenie bez viditeľnej vyrážky, ktoré sa typicky začína na dlaniach a chodidlách. Svrbenie sa zvyčajne zhoršuje večer a v noci, čo výrazne narúša spánok.
Približne 80-90% žien s cholestázou v tehotenstve uvádza svrbenie ako prvý a hlavný príznak. Svrbenie môže byť také intenzívne, že ženy si driapu kožu až do krvi.
Aké vyšetrenia sa vykonávajú u tehotných žien pri podozrení na cholestázu?
Pri podozrení na cholestázu sa vykonáva krvný test na meranie celkových žlčových kyselín v sére (TBA) a pečeňových enzýmov (ALT, AST, GGT, ALP). Hladina žlčových kyselín nad 10 µmol/L potvrdzuje diagnózu.
Ďalšie vyšetrenia zahŕňajú meranie bilirubínu, protrombínového času a ultrazvukové vyšetrenie pečene. Testy by sa mali opakovať každé 1-2 týždne na monitorovanie progresie ochorenia.
Môže sa cholestáza vyskytnúť aj v nasledujúcich tehotenstvách u žien s prvým tehotenstvom?
Áno, riziko recidívy cholestázy v ďalších tehotenstvách je vysoké - 45-70% žien, ktoré mali cholestázu v prvom tehotenstve, ju zažijú aj v nasledujúcich. Riziko je ešte vyššie u žien s ťažkou formou ochorenia.
Ženy s anamnézou cholestázy by mali byť starostlivo monitorované už od začiatku ďalšieho tehotenstva.
Je cholestáza počas tehotenstva nebezpečná pre matku?
Pre matku je cholestáza zvyčajne nie život ohrozujúca, ale môže spôsobiť značný diskomfort a zvýšené riziko postpartálneho (popôrodného) krvácania. Príznaky sú reverzibilné a vymiznú po pôrode.
Dlhodobé následky pre matku sú minimálne, hoci existuje mierne zvýšené riziko žlčových kameňov a pečeňových ochorení v budúcnosti. Odporúča sa kontrola pečeňových funkcií 6-8 týždňov po pôrode.
Môže tehotenská cholestáza viesť k úmrtiu plodu?
Áno, cholestáza v tehotenstve zvyšuje riziko intrauterinnej smrti plodu, najmä pri vysokých hladinách žlčových kyselín nad 100 µmol/L. Celkové riziko IUFD je 1-2%, ale môže stúpnuť na 3-4% pri veľmi vysokých hodnotách.
Z tohto důvodu sa odporúča starostlivé monitorovanie plodu a plánovaný pôrod okolo 37.-38. týždňa tehotenstva. Skorší pôrod výrazne znižuje riziko intrauterinnej smrti, hoci mierne zvyšuje riziko komplikácií predčasnosti.
Záver
Cholestáza v tehotenstve je závažná komplikácia vyžadujúca okamžitú lekársku pozornosť a starostlivé monitorovanie. Včasná diagnostika, liečba kyselinou ursodeoxycholovou a plánovaný pôrod okolo 37. týždňa tehotenstva môžu výrazne znížiť riziko závažných komplikácií pre plod. Ženy s anamnézou cholestázy by mali byť starostlivo sledované v ďalších tehotenstvách a mali by byť informované o riziku recidívy. Hoci cholestáza vyvoláva značný stres, pri správnej liečbe a monitorovaní má väčšina tehotenstiev pozitívny výsledok.
Zdroje:
Cholestáza v tehotenstve - príčiny, príznaky, diagnostika, liečba a prevencia, https://www.apollohospitals.com/sk/diseases-and-conditions/cholestasis-of-pregnancy
Budúce mamičky: Ak pociťujete neznesiteľné svrbenie pokožky, ktoré vám nedá spávať, ihneď vyhľadajte pomoc lekára, https://lekar.sk/tehotenska-cholestaza/
Binder T., Dušková M., Hill M., Jirsa M., Kokrdová Z., Koucký M.,
Lisá Z., Pařízek A., Šimják P., Vítek L., Zdeňková A, Intrahepatální cholestáza v těhotenství, https://www.porodniasistentky.info/wp-content/uploads/2016/08/Intrahepatalni-cholestaza-ICP.pdf
MUDr. Peter Kaščák, PhD, MUDr. Miroslav Korbeľ, CSc, INTRAHEPATÁLNA CHOLESTÁZA GRAVIDNÝCH, https://sgps.home.sk/wp-content/uploads/2022/12/2010-intrahepatalna-cholestaza-gravidnych-GPP-2010-3.pdf
